Melding Overlast

De informatie uit de vakjes met een sterretje hebben wij nodig om de overlastmelding goed te kunnen registreren. Vult u een vak niet goed in, dan komt er te staan ‘Het veld is verplicht’. U kunt het formulier pas verzenden als u alle verplichte velden heeft ingevuld.

Naam *

Straat *

Huisnummer *

Postcode

Woonplaats

E-mail *

Telefoonnummer (overdag) *

Gegevens van de buren van wie u (over)last ondervindt:

Wat voor een (over)last ervaart u?
Incidentele geluidsoverlastblaffende hond(en)Spelende kinderenVoeren van dierenExtreme geluidsoverlastVervuilingDrank of drugs misbruikBedreigingStank

Hoe vaak ervaart u de (over)last?
Dagelijks1 tot 3 dagen per week4 tot 6 dagen per week

Op welke tijdstippen vindt de (over)last plaats?
tijdstippen * :

Geef een zo uitgebreid mogelijke omschrijving van de (over)last. *

Sinds wanneer ervaart u de (over)last?

Gegevens van de buren van wie u (over)last ondervindt :

Adres: *

Heeft u zelf contact opgenomen met de (over)lastveroorzaker(s)? (wij nemen uw klacht alleen in behandeling als u eerst zelf uw buren aanspreekt)
—Kies een optie—JANEE

Wat was het resultaat van dit contact? *

Heeft u uw klachten doorgegeven aan de politie? *
—Kies een optie—JANEE

Heeft u contact opgenomen met Buurtbemiddeling Velsen? *
—Kies een optie—JANEE

Wat is het doel van uw klacht? (is uw keuze is 'anders' geef dan hieronder bij 'extra informatie' een toelichting)
ik wil alleen mijn verhaal kwijtIk wil een gesprek met buurtbemiddelingAnders

Extra informatie
Overige opmerkingen