Naam (verplicht)
Straat (verplicht)
Huisnummer (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
E-mail (verplicht)
Telefoonnummer (overdag) (verplicht)
Aanpassing (verplicht)
Omschrijving wijzigingen (verplicht)
Ik vraag (verplicht) Toestemming voorafToestemming achteraf